Обеспечение каждого больного современными средствами по уходу за стомой (ТСР)
К техническим средствам реабилитации, включенным в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, относятся средства, используемые при нарушении функций выделения при противоестественных отверстиях – стомах (кало- и мочеприемники и вспомогательные принадлежности к ним).
Калоприемники — это устройства, фиксирующиеся на теле больного, предназначенные для сбора кишечного содержимого от внешней среды и элементов одежды пациента, герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой, простота использования.
Мочеприемник — это устройство для сбора мочи при использовании мочевых катетеров или уропрезервативов. Мочеприемник также может с помощью специальных трубок прикрепляться к уроприемнику с целью более редкого опорожнения стомного мешка. Существуют ножные и ночные мочеприемники, различающиеся объемом.
Калоприемники
Все клеящиеся (адгезивные) калоприемники можно разделить на два основных вида — однокомпонентные и двухкомпонентные .
Однокомпонентный калоприемник представляет собой стомный мешок со встроенной адгезивной (клеевой) пластиной.
Однокомпонентные калоприемники могут быть дренируемыми (открытыми) или недренируемыми (закрытыми). Однокомпонентные калоприемники (дренируемые) имеют конструкцию со специальным отверстием внизу мешка, закрывающимся зажимом, что позволяет опорожнять его по мере наполнения.
Двухкомпонентный калоприемник представляет собой комплект, состоящий из двух частей — адгезивной (клеевой) пластины и стомного мешка, он имеет специальное устройство для крепления мешка к пластине.
Пластины и стомные мешки имеют специальные фланцы для соединения друг с другом.
При подборе двухкомпонентной системы необходимо соответствие фланца мешка и фланца пластины.
Производители предлагают различные системы фланцевых соединений: механическое (фланец мешка надевается на фланец пластины или мешок крепится на фланце пластины с помощью фланцевого кольца-защелки) и адгезивное (фланец мешка приклеивается к фланцу пластины).
Современные клеящиеся калоприемники изготовлены из полимерных материалов.
Адгезивные пластины имеют гипоаллергенную гидроколлоидную основу, которая предохраняет кожу, обладает защитными, заживляющими и адгезивными свойствами.
Пластины могут иметь различную форму: круглую, овальную, квадратную, а также они могут быть плоскими и конвексными (вогнутыми).
Конвексные пластины имеют различную величину вогнутости.
Эти пластины предназначены для пациентов с втянутыми стомами, стомами, находящимися между кожными складками или на уровне кожи.
Адгезивы пластин различны по своим функциональным характеристикам: адгезивы стандартные, для длительного ношения, для чувствительной кожи.
Стомные мешки изготавливаются из непрозрачного или прозрачного многослойного, не пропускающего запах биостабильного полиэтилена.
Стомные мешки могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми).
Дренируемые калоприемники имеют специальное дренажное отверстие внизу мешка, дренажный конец мешка закрывается зажимом, что позволяет опорожнять мешок по мере его наполнения.
Недренируемые калоприемники должны быть обязательно оснащены фильтрами, которые не только нейтрализуют запах, но и позволяют удалить из мешка избыточный воздух, препятствуя надуванию мешка.
Наличие фильтра в дренируемом мешке необязательно, так как избыток воздуха удаляется при дренировании мешка, кроме того, современные калоприемники отличаются высокой герметичностью и не пропускают запах.
Некоторые виды калоприемников имеют на пластине или мешке специальные крепления для пояса.
Наряду с калоприемниками на адгезивной основе используются калоприемники из пластмассы, крепящиеся к телу с помощью пояса.
Однако они не обладают всеми перечисленными выше свойствами и не дают возможность проводить полноценную реабилитацию стомированных пациентов.
Послеоперационные дренируемые универсальные стомные мешки, прозрачные, со встроенной адгезивной пластиной без окошка или с окошком для инспекции стомы, со сливным клапаном или с клеящимся гибким зажимом, накладывают сразу после завершения операции по формированию стомы.
Уроприемники
Уроприемники отличаются от калоприемников конструкцией мешочка. Мешок в уроприемниках прозрачный с возвратно пропускным клапаном (моча не может подняться и попасть обратно в стому). Мешок в уроприемниках снабжен удобным закрывающим устройством, при необходимости можно уроприемник соединить с ночным или ножным мочеприемником (устройством).
Зачастую уроприемник, используемый для уростомы называют мочеприемником. Однако мочеприемник — это устройство для сбора мочи с использованием катетеров или уропрезервативов, т.е. он не предназначен для сбора мочи непосредственно из уростомы как таковой. Уроприемник и мочеприемник всегда является изделием дренируемым
Мочевыводящая (мочевыделительная, экскреторная) система человека включает:
почки (в норме почек две);
мочеточники (у каждой почки свой мочеточник);
мочевого пузыря;
мочеиспускательного канала.
Основное назначение мочевыделительной системы — выводить из организма отработанные вещества и поддерживать в пределах нормы водно-солевой баланс крови. Процесс этот происходит посредством очищения крови — кровь проходит через почки, очищается и направляется обратно выполнять свою работу (доставлять кислород и питательные вещества, а взамен забирать отработанные продукты).
Мочевыделительную систему можно разделить на две составляющие: мочеобразующую (почки) и мочевыводящую (мочеточники, мочевой пузырь, мочевыводящий канал). Отведение мочи — это способ вывести мочу из организма при отсутствии нормального мочеиспускания вследствие повреждения мочевой системы. Отведение мочи может стать необходимым, например, после удаления мочевого пузыря по поводу рака или при повреждении нервов мочевого пузыря. Любое повреждение мочевого пузыря, которое нарушает отток мочи и становится причиной заброса мочи в мочеточники и почки, может привести к необходимости отведения мочи.
Отведение мочи предполагает создание уростомы, которая требует ношения мочеприемника, или создание внутреннего мочевого резервуара, используя часть пищеварительного тракта, при котором может и не потребоваться ношение мочеприемника.
Илеум — кондуит формируют из короткого сегмента тонкой кишки. Мочеточники подсоединяют к одному концу илеум — кондуита, а другой конец выводят на поверхность кожи.
Хирург создает уростому, направляя мочу к отверстию, созданному на передней брюшной стенке. Отверстие называется стомой.
Доступны два основных типа уростомы:
- Илеум-кондуит: для создания илеум-кондуита (уростомы) хирург удаляет небольшой сегмент тонкого кишечника, восстанавливая целостность кишечника для его нормального функционирования. Один конец удаленного сегмента кишки соединяют с поверхностью кожи, создавая уростому. Мочеточники, по которым в норме моча поступает из почек в мочевой пузырь, соединяют с другим концом сегмента кишки. Моча поступает по сформированной уростоме во внешний мочеприемник. Мочеприемник имеет выпускной клапан, который позволяет освободить его от мочи, не удаляя из уростомы.
Уростома – это отверстие на брюшной стенке, которое используется для выведения мочи из организма.
- Уретеростома: в редких случаях хирург для создания уростомы может вывести мочеточники непосредственно на брюшную стенку. Как и илеум-кондуит, уретеростома требует ношения мочеприемника, так как вокруг отверстия уретеростомы отсутствуют мышцы, контролирующие поток мочи. При уретеростомии оба мочеточника непосредственно связаны с брюшной стенкой, поэтому создают две уростомы.
Постоянное отведение мочи.
Другим методом накопления и выведения мочи является постоянное отведение мочи. При этом методе хирург создает резервуар для мочи из части желудка, тонкого или толстого кишечника. Моча по мочеточникам попадает в резервуар, где накапливается. В зависимости от типа отведения мочи уростома может не понадобиться.
Мочевой резервуар с отведением на переднюю брюшную стенку: при этой форме отведения мочи необходимо создание уростомы. Так как этот метод отведения мочи требует регулярного опорожнения внутреннего резервуара через уростому при помощи катетера или тонкой пластиковой трубки.
Если во время операции сохранен мочеиспускательный канал (уретра), то возможно применение метода отведения мочи, при котором не потребуется создания уростомы и использования катетера.
При формировании внутреннего мочевого резервуара с отведением на переднюю брюшную стенку в нем накапливается моча. Пациент при помощи катетера удаляет мочу через уростому.
Замена мочеприемников.
Если у пациента уростома (илеум-кондуит) или уретеростома врач или медсестра учат как правильно проводить замену мочеприемника. Система мочеприемника может быть двухкомпонентной, то есть состоять из двух частей – защитной пластины, которая наклеивается на кожу, и внешнего резервуара, соединенного с пластиной. Существуют также однокомпонентные системы для уростомы, в которых защитная пластина и внешний резервуар составляют единый модуль.
Использование катетера
Если пациенту сформировали постоянную уростому, то он должен научиться вводить катетер через уростому или мочеиспускательный канал, чтобы опорожнить мочевой резервуар. Можно опорожнять мочевой резервуар, стоя или сидя в туалетной комнате. В первые несколько недель пациент пользуется катетером каждые несколько часов. Однако, через некоторое время, между зондированиями будет проходить от 4 до 6 часов. Перед каждым использованием катетера необходимо тщательно мыть руки с мылом.
Наглядно можно посмотреть все виды калоприемников, уроприемников, мочеприемников и аксессуаров к ним в брошюрах:
— Жизнь со стомой (Колопласт Coloplast).
— Реабилитация пациентов со стомой (КонваТек ConvaTec)
У детей-инвалидов с колостомой, илеостомой или уростомой используются детские однокомпонентные калоприемники (с дренируемыми, открытыми или закрытыми мешками) или уроприемники (с уростомическими мешками). Подробно — в брошюре «Уход за ребенком со стомой» /sites/default/files/stoma_u_detey_rukovodstvo_0.pdf
Специалисты учреждений здравоохранения и медико-социальной экспертизы помогут правильно выбрать технические средства реабилитации для инвалидов с кишечной стомой или уростомой.
Выбор модели кало — и уроприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуальным подбором, с учетом:
- места наложения стомы;
- ее типа, формы и размера;
- характера отделяемого из стомы;
- наличия осложнений стомы;
- состояния кожи вокруг стомы.
Вспомогательные средства для ухода за стомой (паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, защитные кольца, стержни под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.) и средства ухода за кожей вокруг стомы (очистители, защитные пленки, защитные кремы).
Очиститель для кожи вокруг стомы используется для обработки кожи вокруг стомы или фистулы, служит эффективным средством, замещающим мыло и воду, растворители или другие агрессивные и высушивающие кожу вещества, которым пользуются пациенты со стомами.
Защитная пленка для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от агрессивных выделений или от повреждений, вызываемых при удалении адгезива с кожи вокруг стомы.
Пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту даже при купании в течение 2 — 3 дней.
Защитный крем для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от воздействия вредных выделений из стомы. Обладает водоотталкивающими свойствами, смягчает кожу, восстанавливает нормальный уровень pH кожи, предохраняет ее от повреждения.
Паста-герметик используется для защиты кожи вокруг стомы от возможного раздражения, так как, засыхая, паста образует долговременный влагонепроницаемый барьер, предотвращая затекание содержимого под пластину.
Паста также используется для заполнения неровностей на коже вокруг стомы (рубцы, впадины и другие деформации), образуя тем самым плоскую поверхность для наложения пластины.
Паста обеспечивает герметичное крепление калоприемника на коже, остается мягкой и гибкой, отделяется от кожи вместе с калоприемником при его замене, продлевает срок ношения калоприемника.
Существуют варианты пасты в виде полоски, защитных колец.
Абсорбирующий порошок используется для лечения мацерации и эрозирования кожи в перистомальной области, а также для лечения поверхностных ран при расхождении кожно-кишечного шва.
Выбор модели калоприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы.
Техническое средство реабилитации определяется индивидуально, с учетом места наложения стомы, ее типа и размера, наличия осложнений стомы, а также состояния кожи вокруг нее.
Правильное использование продукции обеспечивает гарантированную надежность крепления к коже, максимально щадящее воздействие на нее, безболезненное удаление калоприемника, герметичность и незаметность для окружающих .
Порядок подбора технических средств реабилитации пациентов с кишечной стомой:
▶ определить вид стомы;
▶ оценить размер, конфигурацию, месторасположение стомы;
▶ выявить наличие или отсутствие осложнений стомы, перистомальных кожных осложнений;
▶ установить психофизические особенности пациента;
▶ определить размер и тип калоприемника;
▶ определить норму выдачи технических средств реабилитации.
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 5 марта 2021 г. № 106н “Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации”.
Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 марта 2021 г. № 106н.
Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации раздел 21.
Система обеспечения стомированных пациентов ТСР
Порядок обеспечения стомированных людей специальными средствами реабилитации регулируется законодательными актами, предусматривающими финансирование расходов на технические средства реабилитации за счет средств Фонда социального страхования.
Пациенты с кишечной стомой — инвалиды по российскому законодательству имеют право на льготное обеспечение средствами ухода и лекарствами.
На основании Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181 «О социальной защите инвалидов в РФ» государство гарантирует инвалидам получение необходимых технических средств реабилитации, предусмотренных «Федеральным перечнем технических средств реабилитации», утвержденным Правительством РФ.
Основополагающие правовые акты:
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ».
Для того чтобы получить технические средства реабилитации бесплатно необходимо воспользоваться следующими основными правовыми документами:
Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 N 240 (ред. от 06.02.2021) «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями»
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ СПЕЦИАЛИСТАМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА И МЕТОДИКА ИХ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОДБОРА ОТ 2013 ГОДА (см. Глава 24 и Глава 25).
ПРИКАЗ МИНТРУДА РОССИИ от 18.07.2016 № 374н «О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В НЕКОТОРЫЕ ПРИКАЗЫ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ВОПРОСАМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ» (Пункт 1 данного Приказа отменен!)
Обеспечение стомированных людей техническими средствами осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов, разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.
Что нужно пациенту для льготного получения технических средств реабилитации:
➀ Получить в ПГООИСБ «Уралстом» справку с рекомендацией от закрепленного стоматерапевта (колопроктолога) об индивидуальном подборе нужного технического средства реабилитации с указанием полного наименования (названия), размера.
➁ Обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы пройти врачебную комиссию (ВК или КЭК) и получить направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) по форме N 088/у. В п. 34 направления должна быть вписана полученная ранее рекомендация лечащего врача или специалиста по уходу за стомой.
➂ Обратиться с направлением на МСЭ (форма 088/у) с рекомендацией в п. 34 в филиал учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) для:
Ⓐ оформления инвалидности;
Ⓑ разработки «Индивидуальной программы реабилитации» (ИПР).
➃ С оформленной ИПР обратиться в отделение Фонда социального страхования (ФСС) или в Многофункциональный центр (МФЦ).
Предъявить ИПР и написать заявление о необходимости обеспечения техническими средствам реабилитации (с указанием названия, размера).
Получить подтверждение на бесплатное получение ТСР.
➄ По направлению получить технические средства реабилитации в соответствии с региональными условиями.
Для профилактики осложнений стомы пациентам рекомендуется:
◇ организация ухода за стомой сразу после ее формирования;
◇ правильное использование средств ухода за стомой;
◇ мониторинг стомированных больных.
Более подробно с вопросами профилактики осложнений стомы можно познакомиться в литературе, представленной на сайте нашего партнера — РЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ИНВАЛИДОВ СТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ «АСТОМ» (г. Москва) по ссылке:
https://astom.ru/ru/ochen-poleznaya-literatura
После того, как лечение окончено, рекомендуется динамическое наблюдение хирурга, колопроктолога, онколога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, в течение второго года 1 раз в 6 месяцев, впоследствии — 1 раз в год.